Les Extra-Pédestres
de Basse-Goulaine
DEMANDE D’ADHESION 2021/2022
(Une fiche par personne)
A adresser à: Monsieur Christian SCOTTA, 6 impasse des Korrigans – 44115 BASSE-GOULAINE Tél: 0664337462
Joindre obligatoirement:
. 1 certificat médical d’aptitude à la randonnée valable 3 saisons.
Si vous êtes nouvel adhérent:
Si vous renouvelez votre adhésion:
JE SOUSSIGNE:
Monsieur: (Nom et prénom)………………………………………… Né le……………..
Madame: (nom et prénom)…………………………………………. Née le ……………
Enfant: (nom et prénom)……………………………………………. Né le …………….
DEMEURANT:
N°……… Rue ………………………………………………………………………………
Ville et code postal ………………………………………………………………………..
Téléphone fixe: ……………………………………………………………………………
Portable: …………………………………………………………………………………..
E.MAIL en majuscules:…………………………………………………………………….
Demande à adhérer à l’Association: « LES EXTRA PEDESTRES »
J’ai noté que la loi N° 84-610 du 16 juillet 1984 fait obligation aux Associations d’une Fédération Sportive d’assurer
leur responsabilité civile et celle de leurs adhérents.
En outre, je déclare être en bonne condition physique, ne pas suivre de traitement médical pouvant m’interdire la
marche et m’engage à être convenablement équipé pour les activités auxquelles je participerai.
Disposition sanitaire Covid-19
Je reconnais avoir pris connaissance des conditions sanitaires mises en place par l'association conformément aux dispositions gouvernementales et m'engage à les respecter. Je reconnais également que malgré la mise en oeuvre de conditions particulières, l'association ne peut garantir une protection totale contre une exposition et/ou une contamination par la Covid-19.
Conformément aux directives gouvernementales, le pass sanitaire sera exigé pour participer aux activités du club.
A…………………….............. le ……………………
Mention manuscrite « lu et approuvé »
Signature,
TOTAL VERSE Chèque............ (règlement par chèque à priviligier)
(Pour les mineurs inscription conjointe obligatoire d’un des parents).
Adresse du site internet: www.extra-pedestres.fr
LE CLUB
FICHE INSCRIPTION