DEMANDE  D’ADHESION  2022/2023

(Une fiche par personne)

A  adresser à: Monsieur Eric DUCHAUSSOY, 5 rue Paul Verlaine – 44115 BASSE-GOULAINE    Tél: 06 76 72 71 42

                         Joindre obligatoirement:

            Si vous êtes nouvel adhérent: 

• Le règlement de votre cotisation, soit 30€ par personne (1)  

• 1 certificat médical d'aptitude à la randonnée valable 3 saisons.

Si vous renouvelez votre adhésion:

• Le règlement de votre cotisation, soit 30€ par personne
• La date de renouvellemnt du certificat médical est indiquée sur la carte d'adhérent de l'année 2021/2022

            JE  SOUSSIGNE:

                   Monsieur: (Nom et prénom)………………………………………… Né le……………..

                   Madame: (nom et prénom)…………………………………………. Née le ……………

                   Enfant: (nom et prénom)……………………………………………. Né(e) le …………….

            DEMEURANT:

                   N°……… Rue ………………………………………………………………………………

                   Ville et code postal ………………………………………………………………………..

                   Téléphone fixe: ……………………………………………………………………………

                   Portable: …………………………………………………………………………………..

                   E.MAIL en majuscules:…………………………………………………………………….

            Demande à adhérer à l’Association: « LES EXTRA PEDESTRES »

                J’ai noté que la loi N° 84-610 du 16 juillet 1984 fait obligation aux Associations d’une Fédération Sportive  d’assurer

                leur responsabilité civile et celle de leurs adhérents.

                En outre, je déclare être en bonne condition physique, ne pas suivre de traitement médical pouvant m’interdire la

                marche et m’engage à être convenablement équipé pour les activités auxquelles je participerai.

                                                                                                                                   A…    ………………….............. le ……………………

                                                                 Mention manuscrite « lu et approuvé »

                                                                                                                                        Signature,

                TOTAL VERSE:               Chèque............               (règlement par chèque à priviligier. Chèque à l'ordre des Extra Pédestres)

1. Réduction de 50% de la cotisation pour les enfants jusqu’à  13 ans inclus à la date d’inscription

        (Pour les mineurs inscription conjointe obligatoire d’un des parents).

                                                Adresse du site internet: www.extra-pedestres.fr