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Les Extra-Pédestres

de Basse-Goulaine

  

DEMANDE  D’ADHESION  2019/2020

(Une fiche par famille)


A  adresser à: Monsieur Christian SCOTTA, 6 impasse des Korrigans – 44115 BASSE-GOULAINE    Tél: 0664337462

                         Joindre obligatoirement:

            . Le règlement de votre cotisation, soit  30 € par personne (1)  Libellez votre chèque à l'ordre des  Extra Pédestres.

                . Votre adresse @mail.   

            . 10 enveloppes timbrées portant vos nom et adresse si vous ne souhaitez pas l'envoi du courrier par mail.

            . 1 certificat médical d’aptitude à la randonnée datant de moins de 3 ans.   

            JE  SOUSSIGNE:

                   Monsieur: (Nom et prénom)………………………………………… Né le……………..

                   Madame: (nom et prénom)…………………………………………. Née le ……………

                   Enfant: (nom et prénom)……………………………………………. Né le …………….

            DEMEURANT:

                   N°……… Rue ………………………………………………………………………………

                   Ville et code postal ………………………………………………………………………..

                   Téléphone fixe: ……………………………………………………………………………

                   Portable: …………………………………………………………………………………..

                   E.MAIL en majuscules:…………………………………………………………………….

            Demande à adhérer à l’Association: « LES EXTRA PEDESTRES »

                J’ai noté que la loi N° 84-610 du 16 juillet 1984 fait obligation aux Associations d’une Fédération Sportive  d’assurer

                leur responsabilité civile et celle de leurs adhérents.

                En outre, je déclare être en bonne condition physique, ne pas suivre de traitement médical pouvant m’interdire la

                marche et m’engage à être convenablement équipé pour les activités auxquelles je participerai.

                                                                                                                    A……………………. le ……………………

                                                                                                                       Mention manuscrite « lu et approuvé »

                                                                                                                                        Signature,

                NOMBRES D’INSCRITS:

                TOTAL VERSE ( Chèque-espèces ):

  1. Réduction de 50% de la cotisation pour les enfants jusqu’à  13 ans inclus à la date d’inscription

        (Pour les mineurs inscription conjointe obligatoire d’un des parents).

                                                Adresse du site internet: www.extra-pedestres.fr


  

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