Les Extra-Pédestres
de Basse-Goulaine
DEMANDE D’ADHESION 2022/2023
(Une fiche par personne)
A adresser à: Monsieur Eric DUCHAUSSOY, 5 rue Paul Verlaine – 44115 BASSE-GOULAINE Tél: 06 76 72 71 42
Joindre obligatoirement:
Si vous êtes nouvel adhérent:
Si vous renouvelez votre adhésion:
JE SOUSSIGNE:
Monsieur: (Nom et prénom)………………………………………… Né le……………..
Madame: (nom et prénom)…………………………………………. Née le ……………
Enfant: (nom et prénom)……………………………………………. Né(e) le …………….
DEMEURANT:
N°……… Rue ………………………………………………………………………………
Ville et code postal ………………………………………………………………………..
Téléphone fixe: ……………………………………………………………………………
Portable: …………………………………………………………………………………..
E.MAIL en majuscules:…………………………………………………………………….
Demande à adhérer à l’Association: « LES EXTRA PEDESTRES »
J’ai noté que la loi N° 84-610 du 16 juillet 1984 fait obligation aux Associations d’une Fédération Sportive d’assurer
leur responsabilité civile et celle de leurs adhérents.
En outre, je déclare être en bonne condition physique, ne pas suivre de traitement médical pouvant m’interdire la
marche et m’engage à être convenablement équipé pour les activités auxquelles je participerai.
A… ………………….............. le ……………………
Mention manuscrite « lu et approuvé »
Signature,
TOTAL VERSE: Chèque............ (règlement par chèque à priviligier. Chèque à l'ordre des Extra Pédestres)
(Pour les mineurs inscription conjointe obligatoire d’un des parents).
Adresse du site internet: www.extra-pedestres.fr
LE CLUB
FICHE INSCRIPTION