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Les Extra-Pédestres

de Basse-Goulaine

  

DEMANDE  D’ADHESION  2021/2022

(Une fiche par personne)


A  adresser à: Monsieur Christian SCOTTA, 6 impasse des Korrigans – 44115 BASSE-GOULAINE    Tél: 0664337462


                         Joindre obligatoirement:

            . 1 certificat médical d’aptitude à la randonnée valable 3 saisons.

            Si vous êtes nouvel adhérent: 

  •  Le règlement de votre cotisation, soit 30€ par personne (1)   Libellez votre chèque à l'ordre des Extra Pédestres

Si vous renouvelez votre adhésion:

  • Le règlement de votre cotisation, soit 10€ par personne (1)  (mesure exceptionnelle due à l'arrêt de nos activitées suite au confinement).  Libellez votre chèque à l'ordre des Extra Pédestres.

            JE  SOUSSIGNE:

                   Monsieur: (Nom et prénom)………………………………………… Né le……………..

                   Madame: (nom et prénom)…………………………………………. Née le ……………

                   Enfant: (nom et prénom)……………………………………………. Né le …………….

            DEMEURANT:

                   N°……… Rue ………………………………………………………………………………

                   Ville et code postal ………………………………………………………………………..

                   Téléphone fixe: ……………………………………………………………………………

                   Portable: …………………………………………………………………………………..

                   E.MAIL en majuscules:…………………………………………………………………….

            Demande à adhérer à l’Association: « LES EXTRA PEDESTRES »

                J’ai noté que la loi N° 84-610 du 16 juillet 1984 fait obligation aux Associations d’une Fédération Sportive  d’assurer

                leur responsabilité civile et celle de leurs adhérents.

                En outre, je déclare être en bonne condition physique, ne pas suivre de traitement médical pouvant m’interdire la

                marche et m’engage à être convenablement équipé pour les activités auxquelles je participerai.

                Disposition sanitaire Covid-19

                Je reconnais avoir pris connaissance des conditions sanitaires mises en place par l'association conformément aux                 dispositions gouvernementales et m'engage à les respecter. Je reconnais également que malgré la mise en oeuvre de                 conditions particulières, l'association ne peut garantir une protection totale contre une exposition et/ou une contamination                 par la Covid-19.

                Conformément aux directives gouvernementales, le pass sanitaire sera exigé pour participer aux activités du club.


                                                       A…………………….............. le ……………………

                                                                 Mention manuscrite « lu et approuvé »

                                                                                                                                        Signature,


                TOTAL VERSE              Chèque............                 (règlement par chèque à priviligier)

  1. Réduction de 50% de la cotisation pour les enfants jusqu’à  13 ans inclus à la date d’inscription

        (Pour les mineurs inscription conjointe obligatoire d’un des parents).

                                                Adresse du site internet: www.extra-pedestres.fr


  

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   LE CLUB

     FICHE INSCRIPTION